先日の診療中の出来事。

診察室の隣で注入の準備をしていると、お客様が「○○さん、キレイになっているけど何をしたんですか！？」とスタッフに聞いてる声が聞こえてきました。

実はそのスタッフには最近続けて目周りの施術を受けてもらっていたのですが、そんなに変わっていたとは本人も私も気づいてなくて、慌てて画像で確認してみました。

スタッフに受けてもらっていたのは、
1）切らないブローリフト（トキシンブローリフト＋ハイフ）
2）目の下スレッド（メニューとしてはまだ未発表）
でした。

一番変わっていたのは、上まぶたと目力。


（施術前）

（施術後2週）

施術前の落ちくぼんでショボショボした目が、くぼみが改善して目力が復活していました。

まだハイフでのブローリフトの効果が出るには早すぎるので、これはゼオミン（ボツリヌス療法）を使ったトキシン・ブローリフトの結果でしょう。

第一印象にもっとも影響を与えるのは「目」です。年齢とともに目力が失われて、パッチリしていた目もショボショボした目になり、元気がなく老けたように見られてしまいます。

あまり知られていませんが、簡単な注射で若々しく魅力的な目を取り戻せるというボツリヌス療法のご紹介でした。

＊身体を張って協力してくれたスタッフには心から感謝いたします。

美容クリニックでボツリヌス療法（ほんとうは製剤名で書いた方がわかりやすいですが）を続けていると、だんだん効きが悪くなったり、効果の持続時間が短くなったりすることがあります。それがボツリヌス療法の「耐性」問題。

この「耐性」については、以前から防ぐ方法はわかっていました。それはドイツのメルツ社が製造するゼオミンを使うこと。ゼオミンは神経毒素以外の余分なボツリヌス菌由来のタンパク質を含みません。そのため免疫を刺激して抗体を作ることがないとされ、実際ゼオミンのみを使用していて耐性が生じたとする報告はありません。

ただし、実際に美容目的でボツリヌス療法を続けて、中和抗体ができてしまう確率は、0.2～0.4%と高くはありません。「美容医療でのボツリヌス療法で使われる量は少ないから心配しなくてもよい」という楽観論が支配的でした。

そのため、美容医療業界では、ボツリヌス療法でどの製剤を使うかは、「耐性」問題が表面化しない限りどれでもいいが、「耐性」が疑われ出したらゼオミンに変更するというのが、これまでの「常識」でした。

ゼオミン自体はかなり前から市場に出回っている製剤ですから、日本でも扱っているクリニックは数多くあります。その他の製剤とともに製剤選択肢のひとつとして位置付けられているに過ぎません。

ところが、これまでの「常識」を見直す動きが出始めました。この動きを牽引しているのは、なんと米国形成外科学会（正確には米国形成外科学会の関連オープンアクセス誌）です。

背景にあるのは、ひとつは「美容医療でのボツリヌス療法で使われる量は少ないから」を言い訳にしていたのに、美容医療でのボツリヌス療法の適応が広がり、使用量も増えていること。もうひとつは美容医療以外でもボツリヌス療法が使われる疾患の増加。

ボツリヌス療法を取り巻く状況は大きく様変わりしています。ボツリヌス療法で検索すると、驚くほど多くの一般診療の医療機関が引っかかるご時世になりました。今のところボツリヌス療法が使われるのは一部の神経疾患ですが、その中には脳卒中の後遺症も含まれ、決して珍しい疾患だけとは言い切れません。今後さらに多くの病気治療に使われるようになることも予想されます。将来的には誰でも病気の治療のためにボツリヌス療法が必要になるかもしれません。

「耐性」の何が問題かと言えば、将来ボツリヌス療法が適応となる疾患になったときに、耐性ができていたらボツリヌス療法が使えなくなることなのです。

個人的な見解ですが、米国形成外科学会はその公的な立場上、あからさまに一社の製剤を勧めるわけにはいかない。それでも重大な問題であるからメッセージは発する必要がある。そこで学会直属の機関誌ではなく、学術誌としては格下になるけれども、逆にオープンアクセス誌だから誰にも見てもらえる姉妹誌から、「耐性」を扱う文献を掲載することにしたのではないでしょうか。昨年2回も。

その中では、「耐性の症状が生じる前から」、「初めてボツリヌス療法を受ける人にも」、「できるだけ耐性を生じにくい製剤（つまりはゼオミン）」を使うべきと結論づけられています。ボツリヌス療法のスタンダードを、これまでのように耐性を疑ってからゼオミンに変更するのではなく、初めから（！）使う方向へと変わることを促す内容です。

こうした文献を読んで、当院ではボツリヌス療法で使う製剤をボトックスからゼオミンに変更しました。厚労省承認製剤のボトックスか、耐性を作らないゼオミンか相当悩みましたが、美容でのボツリヌス療法で「耐性」を生じさせることは、何としても防がなければならないという思いが決め手になりました。

ゼオミン（BOCOUTURE)を取り扱う代理店に発注した時に聞いた話では、まだ国内の美容クリニックで明らかな動きはないということでした。米国形成外科学会の関連オープンアクセス誌上で展開される啓蒙活動に、日本の美容医療界がどう反応するのか、それとも気づかずにスルーするのか、既読スルーするのか興味深く見守りたいと思います。

（参考文献）
1) Neurotoxin Impurities: A Review of Threats to Efficacy
Je-Young Park, et al.
Plast ReconstrSurg Glob Open
2020;8(1):e2627

2) Immunogenicity Associated with Aesthetic Botulinumtoxin A: A Survey of Asia-Pacific Physicians' Experiences and Recommendations
Je-Young Park, et al.
Plast ReconstrSurg Glob Open
2022;10(4):e4217

3) Emerging Trends in Botulinum Neurotoxin A Resistance: An International Multidisciplinary Review and Consensus
Wilson W S Ho, et al.
Plast ReconstrSurg Glob Open
2022;10(6):e4407

4) Immunogenicity of Botulinum Toxin Formulations: Potential Therapeutic Implications
Warner W Carr, et al.
Adv Ther
2021;38(10):5046-5064

■こんな専門家も・・
室内にいるときでも、窓から日光が入るから、日焼け止めを塗っておいた方がいいと勧める専門家がいるらしい。確かに「紫外線の中でもUVAは波長が長いから窓ガラスを貫通して室内に入り、肌を老化させる・・」と書かれた文章を見かけることは多い。

■しかし・・
室内の光線量を実際に調べたわけでもないし、文献的な裏付けをしっかりおさえているわけでもないので、強くは言いづらいのですが、それはやりすぎではないだろうか、本当はいらないのでは？

■こんな調査が・・
そうした判断を支えているのは、数年前に講演で聴いた話。子供の近視が激増している原因は、外で遊ぶ時間が短くなって、太陽光に含まれるバイオレットライト（ブルーライトの近縁）が目に入らなくなったからという話。

この学説を唱えた慶応大学眼科の調査研究によると、都内の学校の教室内ではまったくバイオレットライトを検出できなかったといいます。窓からも入らなければ、照明にも含まれていない。ついでに言えば、メガネのレンズもバイオレットライトを通さない（だからメガネをかけると近視が進行するのかも）。

バイオレットライトすらないなら、それより波長の短いUVAがあるわけない。窓ガラスは紫外線のうちUVBはシャットアウトするけど、UVAは通してしまうとされてきたわけですが、それは昔の板ガラスの話で、現代建築のサッシ窓ならUVAもシャットアウトしている可能性がある。

■車内と室内
アンチエイジング医学の領域で、光老化の例としてよく使われるトラックドライバーの写真があって、これは顔の右半分だけが顕著に肌が劣化しているのですが（運転中に顔の右側にだけ日光を浴びている）、ガラスを通してでも光老化が進行する一つの実例になっています。

でも、車内と室内を同一視するのはさすがに強引。車内というのはガラスと人の位置が数十センチの距離に固定されている特殊な状況。室内で言えば、窓ガラスにずっとへばりついているようなもので、そんな過ごし方をする人はいない。

■可視光線からの防御は難しい
日光憎し（？）で凝り固まった方の中には、紫外線（UVA)はともかく、窓ガラスから光が入るなら可視光線は通してるはずで、可視光線でもブルーライトは日焼けの原因になるではないかと反撃してくるかもしれません。

しかし、それをいうなら市場に出回るほとんどの日焼け止めでは、どんなにSPFやPAが高くてもブルーライトなど可視光線の防御にはならないから、そう簡単に「室内でも日焼け止めを！」と言うなと反論したい。

■海外では・・
米国皮膚科学会は、外出前に、できたら15分前までに日焼け止めを塗るよう推奨しています。たぶん世界中探しても、室内での日焼け止めの使用を推奨しているガイドラインなどはないでしょう。ただ、さすがにそれを確かめてくれとは言わないでいただきたい。ないものをないと証明するのは難しいですから。

■たまにはお肌に楽をさせてあげて
吹けば飛ぶような話を大げさにして、がんじがらめのスキンケアを推奨するのが専門家の役目とはとうてい思えません。「室内でも日焼け止めを！」なんて、そんなスキンケアは窮屈すぎます。室内ではスキンケアも最小限にして、お肌を少しでも負担から解放してあげてはいかがでしょうか。

（参考文献）

1) How to apply sunscreen
https://aad.org/public/everyday-care/sun-protection/shade-clothing-sunscreen/how-to-apply-sunscreen

2) Photoprotetion: clothing and glass
Almutawa F, et al.
Dermatol Clin.
2014;32(3):439-448

3) Photoprotection by window glass, automobile glass, and sunglasses
Tuchinda C, et al.
J Am Acad Dermatol.
2006;54(5):845-854

4) The role of glasses as a barrier against the transmission of ultraviolet radiation: an experimental study
Duarte I, et al.
Photoimmunol Photomed.
2009;25(4):181-184

5) Visible light Part II: Photoprotection against visible and ultraviolet light
Geisler AN, et al.
J Am Acad Dermatol.
2021;84(5):1233-1244

前回書いたようにバストを下垂させる要素として
・加齢
・22.7キロ(50ポンド)を越える体重減少
・肥満
・大きなブラサイズ
・妊娠回数が多い
・喫煙
を指摘した報告の中で、強調されていたのは、ひとつは「母乳育児は下垂の原因ではない」であり、もうひとつが、「筋トレしても下垂の予防や改善にはならない」ということ。

バストの下垂に関して、問題があると思うのは「クーパー靱帯が伸びてバストがたれてしまう」という説明。

あたかもクーパー靭帯が胸壁から伸びて乳房全体を支えているように誤解されやすいのですが、実はクーパー靱帯は乳腺組織と皮膚をつなぐ靭帯です。

バストの下垂を報告した米国の形成外科医は、筋トレが役に立たない理由をうまく説明してします。

「バストは皮膚とは強く、筋肉（胸壁）とはゆるくつながっています。（筋トレをしても）バストは筋肉とともに上がる以上に、皮膚とともに落ちるものなのです。」

これだけでは希望を打ち砕くだけですが、希望の灯として、ワコールからの発表を紹介しておきます。

ワコールが集積している日本人女性の体型計測のデータ解析によると、加齢による体型の変化は誰でも同じように進むのですが、進み方には個人差があって、40代、50代になっても20代の体型を維持している女性が2割ほどいるそうです。その人たちの特徴として以下の3つが挙げられています。

１）運動
特別ハードなトレーニングというわけではなく、美しい姿勢を意識していたり、たくさん歩いたり、身体をよく動かすことを心がけている。
２）食事
規則正しい食生活をしている。
３）下着
正しいサイズの下着を着用している。

ワコールの悪いクセ（？）は最後は必ずサイズの合った下着が大切と話をまとめようとするところ。まあそれは民間営利企業だから仕方ないと大目に見ることにするとして、注目すべきは「たくさん歩いたり」が挙げられていること。




「バストが垂れるから有酸素運動はしない方がよい、筋トレだけしてればいい！」という見解があるのを知って、それに反論しようと、ここ数ヶ月バストや有酸素運動について文献を読みあさったのですが、「たとえバストを揺らすとしても、ウォーキングやジョギングなど積極的に身体を動かして健康的な生活を送ることが、結局は体型維持の秘訣である！」を結論とさせていただきます。

（参考文献）
1) Breast ptosis: causes and cure
Rinker B,et al.
Ann Plast Surg.
2010;64(5):579-584

2) 日本女性の加齢による体型変化
坂本　晶子
アンチ・エイジング医学
2014;10(6):78-83

3) ボディエイジング〜加齢による女性の体型変化〜
岸本　泰蔵
日皮協ジャーナル
No.65(2011.2):278-286

論理の誤りの典型に「単なる前後関係を因果関係と見誤る」というのがあります。たとえば洗車をしたら雨が降ってすぐ汚れたことから、「洗車をしたから雨が降った！」と洗車が原因、雨が結果と思い込むこと。

これくらいバカバカしいとすぐに見透かすことができますが、では「授乳するとバストが垂れる」はどうでしょう？




実際、世界の文化圏をまたいで、「授乳はバストの形を崩す」伝説はひろまっています。イタリアの女子高生の30％はそう信じていると回答していますし、ドミニカの女性が早めに母乳育児を切り上げる理由にもなっています。

このように「授乳はバストの形を崩す」伝説は、世界中の育児に影響を与えているわけですが、実は授乳がバストの形態にどう影響するか医学的な検証は行われていません。

バストは美容外科における大きな柱のひとつ。日本では圧倒的に胸を大きくする豊胸術が行われますが、米国では逆に大きく、垂れた胸を小さく、引き上げる手術がよく行われます。

肥満が社会問題になっている米国では、胃を小さくしたりする肥満に対する手術がよく行われ、その結果大幅に減量してバストが垂れて、今度はバストの下垂に対する美容手術の件数も伸びているとか。

そんなバストの下垂と日々向かいあう米国の形成外科医から、「何がバストを下垂させているか？」を検討した報告が出されました。

それによるとバストを下垂させる原因とされたのは
・加齢
・22.7キロ(50ポンド)を越える体重減少
・肥満
・大きなブラサイズ
・妊娠回数が多い
・喫煙
でした。

この報告は、「授乳はバストの下垂の原因にはならない」と結論づけています。「妊娠することで下垂したのであって、授乳したからではない」と、前後関係はあっても、原因と結果の因果関係にはないとしています。

報告した医師は、「授乳でバストが崩れる」ことへの懸念が、先進国で母乳育児する率が高まらない一因になっていると憂慮していますが、「妊娠でバストが崩れる」としたら、ますます少子化に拍車がかかるのではないかと私は憂慮してしまいます。


（参考文献）
Breast ptosis: causes and cure
Rinker B,et al.
Ann Plast Surg.
2010;64(5):579-584

「誰が何を言っても許される・・・サイエンスの匂いさえしない・・」

皮膚科学会の重鎮が、学術誌で美容医療の現状をこう表現されています。

自分が足を踏み入れた頃に比べると、ずいぶんましになったと思うのですが、それでもまだ「サイエンスの匂いさえしない」施術が残っています。

例えば「脂肪代謝を高めて脂肪を減らす」注射。典型的には、メソセラピーと称される施術法で見られます。




メソセラピーはヨーロッパで行われている代替医療のひとつ。たとえば膝の痛みに苦しむ人に対し、膝関節の周囲の皮膚に鎮痛剤をまんべんなく少量ずつ皮内注射します。

痩身を目的とするときも、脂肪の代謝を亢進させるという多くの植物由来の成分を、痩せたい部位に少量ずつ多数カ所注入するのです。

最大の疑問点は、たとえ一時的には脂肪代謝を亢進させることができたとしても、持続的な痩身効果が得られるのか（得られるとはとても思えない）？ということ。

残念ながら、メソセラピーはあまりに施術者ごとに施術方法が違いすぎて（いい加減すぎて）、痩身効果があるのか検証できません。

かつて、メソセラピーとは違う流れで脂肪代謝を高めて脂肪を減らすとする製剤（成分的には喘息の吸入治療薬）で、有効性・安全性を評価する治験がスタートしたことはありました。しかしいつの間にかその後の消息を聞かなくなりました。

現状では、脂肪の代謝を高めることで痩身効果が得られるというエビデンスはありません。「脂肪代謝を高めて脂肪を減らす」注射は消え去るべき。

「誰が何を言っても許される・・・サイエンスの匂いさえしない・・」

こうした評価が、一日も早く昔話になりますように。

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2015年の米国FDAによる二重顎治療としてのデオキシコール酸の承認は画期的な出来事でした。

実はそれまで脂肪溶解注射には暗雲が立ちこめていたのです。

そもそも脂肪溶解注射が美容施術としてはじまったのは1980年代。

使われたのは、ドイツなどで高脂肪血症や肺塞栓（肺の動脈に脂肪が詰まる病気）の治療薬として承認されていたフォスファチジルコリン製剤でした。

しかし、この施術が広まるにつれ不適切な使用から健康被害も散見されるようになり、各国が規制に乗りだし、米国では医薬品を取り締まるFDAから警告が出され、ブラジルではフォスファチジルコリン製剤を使うことは禁止されてしまいました。

この状況を直接的に打破したのが冒頭に書いた2015年の米国FDAによる承認でしたが、その前に脂肪を溶かしているのはフォスファチジルコリンではなくデオキシコール酸であるという「主役」の交代劇がありました。

交代劇の第1幕は2006年。
フォスファチジルコリン製剤には、デオキシコール酸が配合されていました。デオキシコール酸は生体の消化管内にある天然の界面活性剤で、フォスファチジルコリンを水に溶かすための乳化剤として使われていました。

2006年の告発論文では、そのデオキシコール酸が単独でフォスファチジルコリン製剤と同程度の脂肪溶解作用を持つことから、脂肪を溶かしていたのはデオキシコール酸であって、フォスファチジルコリンではないと結論づけました。

交代劇の第2幕は2010年。
ついに技術的困難を克服して完成させたフォスファチジルコリン単独製剤を使って、フォスファチジルコリンには脂肪を溶かす作用がないことが報告されました。

単なる添加物と思われていたデオキシコール酸が実は脂肪溶解注射の主成分だと明らかにされたことは、美容医療業界にとってはショッキングな出来事でしたが、脂肪溶解注射に科学的なメスが入ったことは幸運でした。


注射だけで痩せられる、細くなれる！という、夢というかわがままを叶えてくれる脂肪溶解注射。最近はデオキシコール酸を主成分にしつつ、炎症作用を抑える成分を加えた製剤がトレンドになっています。

しかし、いまだにフォスファチジルコリンの「呪縛」がはびこっていて、「脂肪を溶かす最新のフォスファチジルコリン製剤」なるものも登場します。今、美容医療に携わり、とくに施術として脂肪溶解注射を行っている医師には、この施術を正常進化させる責務があると痛切に思います。

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