レーザーを使うのではなく、薬を飲んで治療するシミとして有名な肝斑ですが、このときの薬、トラネキサム酸が肝斑に有効であることを初めて報告したのは、紛れもなく日本人。ただし、その論文は日本語で書かれているため、世界的にはまったく認知されていません。

つい最近まで、肝斑にトラネキサム酸を使うのも日本だけの話で、アジアの美容皮膚科医からも不思議がられていたほど。ところが日本独自の風習（？）と思われていたそのトラネキサム酸の内服療法も少しずつ世界に知られるようになり、システマティック・レビューにも大きく取り上げられるまでになりました。ようやく日の目を見たことに、道を拓かれた先人には素直に敬意を表したいと思います。

ところが、そのシステマティック・レビューでも、よく見ると、日本人の論文はごく初期の研究として紹介されるだけ。現在この領域を牽引しているのは、韓国人やインド人の研究者で、この分野ですら、もう完全に日本は先を越されて、その姿が見えなくなってしまいました。

日本にも美容の専門医も多くいれば、大学にも美容の講座もありますが、世界的に見たとき、美容医学にまったく貢献できていません。学問的なレベルが、日本の美容医療のレベルを正直に物語ってしまっているようで残念でなりません。

以前、韓国と日本の美容関連の医師が集う合同のシンポジウムがあったとき、合同とは名ばかりで、実際には韓国の先生方の貴重なお話しを、日本人医師たちが、ただただありがたく拝聴する、一方的な会になったことを悪夢のように思い出しました。

レーザートーニングは、日本美容医療業界の看板施術といってもいいでしょう。何しろ世界の趨勢から大きくズレていても、国内では相変わらず肝斑の標準治療として堂々君臨しているのですから。

でも、忖度なしにハッキリ言って、「レーザートーニングは質の悪い対症療法に過ぎない」。「質（しつ）の悪い」と読むか、「質（たち）の悪い」と読むかは読者におまかせします。

最近のレビュー論文では、レーザートーニングの問題点として、再発率の高さ、白斑の発生リスク、肝斑の特徴的所見である表皮基底膜の破綻をさらに悪化させかねないという懸念を挙げています。

日本の肝斑治療におけるレーザートーニングへの偏重は異様です。

先駆的な業績を残された先生には敬意を表しますし、真面目に取り組んでおられる先生もいらっしゃることは承知していますが、私からすれば、トーニングは「アリ地獄」のように見えて仕方ありません。レーザーでメラニンを叩くのだから一時的には効果が現れることはあります。しかし肝斑の本質に効いてないから、再発が避けられません。

続けていれば効果は続くかもしれないが白斑のリスクが高まる、やめたら再発が待っている、もがけばもがくほど治療費がかさんでいく。こうした「アリ地獄」の構図が透けて見えるから、トーニングは「質の悪い対症療法」としか言いようがありません。


最新のシステマティック・レビューで、レーザートーニングが、third-lineの治療と評価されたことは真剣に受け止めるべきでしょう。世界の潮流から外れるのは一向に構いませんが、世界から嘲笑の的にされるのは勘弁して欲しいと切実に思います。

（参考文献）

1) Melasma Treatment: An Evidence-Based Review.
McKesey J,et al
Am J Clin Dermatol
2020;21(2):173-225

2) Melasma: Updates and perspectives.
Kwon SH,et al
Exp Dermatol
2019;28(6):704-708

3) Melasma pathogenesis: a review of the latest research, pathological findings, and investigational therapies.
Rajanala S,et al
Dermatol Online J
2019;25(10):1-6

肝斑の原因としては、日光、女性ホルモン、遺伝的素因を挙げるのが一般的ですが、日本では、以前からスキンケアでの「擦りすぎ」が肝斑の原因であると、高名な医師が主張されていて、その迫力に押し流されたのか、日本では、ほとんどの美容皮膚科医は、「擦りすぎ」が肝斑の原因、少なくとも悪化させる要因と考えるようになっています。

しかし、「擦りすぎ」が肝斑の原因というなら、色素沈着と同じになってしまいます。「擦りすぎ」でできるのは色素沈着であって、肝斑ではないという素朴な意見が、なぜ広がらないのか、長年この業界にいてもよくわかりません。

今回、クリニックでの肝斑治療の方針を改正するにあたり、ここ数年の主要な論文に目を通しましたが、大変不思議なことに、「擦りすぎ」を議論しているのは日本だけ。世界では誰も「擦る」ことなんて問題にしていません。


でも、確かに日本女性が「擦りすぎ」ていることは認めざるを得ません。スコープで肌理の状態を観察するようになってから、肝斑の好発部位である頬骨のあたりで、まともに肌理が残っている人にはほとんどお目にかかれません。実は日本女性の過剰なスキンケアは、世界的にも有名なのだとか。

「擦りすぎ」たら、色素沈着になるのは当たり前（もともとメラニン色素を多めに含む東洋人の肌は、炎症から色素沈着をきたしやすい）。おそらく日本女性では、肝斑と色素沈着は混在していることが多いのでしょう。

実際のシミ診療では、厳密に組織診断することはなく、見た目で判断して、治療をすすめます。そうなら日本の肝斑治療は、肝斑と色素沈着の「両面攻撃」でなければならない。今回の治療指針の改訂では、これまでのトラネキサム酸内服への偏重を改め、美白剤（ハイドロキノンなど）を早い段階から使用するようにしました。

およそ6,000円もお金をかけて、ひとつの論文を入手しました。それが2020年に発表された肝斑のシステマティックレビュー。簡単に言えば肝斑の総まとめ論文。50ページにもなる大作ですが、レファレンス（参考文献）とまとめの表が多いので、私にも読み通すことができました。

およそ3年ぶりにクリニックの肝斑治療をブラッシュアップしようと、このシステマティックレビューを含め、2018年から2020年に発表された主要なレビュー（まとめ論文）を読みましたが、日本の現状と世界で議論されていることのギャップの大きさには、頭がクラクラしそうな衝撃を受けました。

１）日本では常識となっている「擦る」ことが肝斑の原因ないし、悪化する一因とする考え方は、世界的には問題とされていない。

２）日本で多くのクリニックが行っているレーザートーニングは、システマティックレビューでは、third-lineの治療と位置づけられ（ちなみにsecond-lineはピーリング）、治療の中心からほど遠い存在にすぎない。

３）日本人が発見し、日本ではじめて肝斑の標準治療となったトラネキサム酸の内服は、ようやく世界的にも認められるようになったのに、この分野でも日本はすっかり世界から置いてきぼりになっている。

４）従来からの3剤（レチノイド、ハイドロキノン、ステロイド）コンビネーション治療がベストと確認されている。

（参考文献）
1) Melasma Treatment: An Evidence-Based Review.
McKesey J,et al
Am J Clin Dermatol
2020;21(2):173-225

コロナ禍で多少の時間の余裕もできたため、Amazonや神田神保町の大型書店で手当たり次第に美容関連の本を買い求めひたすら読み倒しています。そうした中で、肝斑のことを、「もやっと」とか「ぼんやりと」したシミと説明してある本が多いことに気づきました。

肝斑は決してそんな霞や雲のようなものではなく、むしろ境界はハッキリしていることが多いもの。もし、ほんとうに「もやっと」とか「ぼんやりと」したシミが頬にあったとしたら、肝斑というより、何らかの、おそらくコスメによる接触性皮膚炎やスキンケアでの擦りすぎで生じる色素沈着の可能性が高いでしょう。

だいたい本当に「もやっと」、「ぼんやりと」しているのなら、何のために治療するのかわかりません。大きさ、範囲がハッキリしないと、効果の判定ができないからです。効いているのか、いないのか後で判断できない治療は最初からするべきでない。

もしかしたら、美容業界全体で、肝斑の診断基準が甘くなっているのでしょうか？

3年ぶりに当院の肝斑の治療方針をブラッシュアップする作業に取りかかっています。肝斑は美容皮膚科医にとって難関ですから、気合いを入れて最近の主要文献を読み込んでいます。

１）日本人の特殊性を考慮しつつも、世界の標準治療に準拠する。
２）レーザートーニングに否定的なスタンスは変わらない。
３）これまでは1日3回のトランサミン内服が続けられない方には、「肝斑治療はあきらめましょう」と突き放してきましたが、それでは冷たすぎると反省して、手を取って導くほどでなくても、行く手を指し示してあげられるほどには優しい肝斑治療を目指す。

以上が改正の要点になります。

2017年に発表されたオイリースキンの総説（まとめ的論文）では、皮脂分泌を抑えるコスメ成分も出てきます。手元にオイリースキン向けのコスメがあったら、成分を照らし合わせてみて下さい。

取り上げられていたのは、
・ナイアシンアミド（ニコチン酸アミド）
・グリーンティー
・Ｌカルニチン
の3つ。

なお、日本では皮脂を抑制する効能があるとして、「米エキス」が、この効能では初めて医薬部外品として承認されています。現在は製品化されているようです。

ビタミンＣは？と思う方は相当の美容通。確かに、日本では「ビタミンＣは皮脂を抑える」とよく言われています。しかし、どんなに調べてもその根拠が見つからないし、だいたい英語の文献ではそんなこと書かれていません。

日本語の文献もよくよく観察すると、皮膚科寄りの「硬派」な本で書かれることはなく、もっぱら美容寄りの「軟派」な本での定番表現のようです。

もしかしたら、偉い先生が、個人的見解として口にしたことが、いつのまにやら美容業界では医学的事実のようになったのかもしれません。ありがちな話です。

（参考文献）
1）Oily skin:A review of treatment options
Endly DC,Miller RA
J Clin Aesthet Dermatol
2017;10(8):49-55

2）ニキビや毛穴の開きが気になるひとへの化粧品
小林美和
美容皮膚医学BEAUTY
2019;2(7):50-58

3）Meeting the Challenges of Acne Treatment in Asian Patients:A Review of the Role of Dermocosmetics as Adjunctive Therapy.
Goh CL,et.al
J Cutan Aesthet Surg
2016;9(2):85-92